甲型H1N1流行性感冒爆发 全球大流行迫在眉睫

我们将讨论…

 

流感病毒及相关概念

历史背景：流感在美国

流行现状：美国，墨西哥，全球

传播途径

诊断和治疗标准/指南：医生/实验室人员/公众

其他保护措施

建议和小结

 

甲型流感病毒

病毒家族:正黏液病毒科

基因组为单股负链RNA病毒

呈球形，直径8O一120 nm，有囊膜

根据外膜蛋白血凝素抗原(HA)和神经氨酸酶(NA)，甲型流感病毒可以分为l5个H亚型

 

 

甲型流感病毒存在于人、鸭、鸡、猪、鲸鱼、马、海豹

 

 

流感病毒在物体表面的存活时间

 

在无孔硬物表面可存活24-28小时

• 在塑料和不锈钢表面：存活时间大于24小时，在24小时内人手接触病毒污染表面可被传染

在布，纸和餐巾纸上：可存活8-12小时，15分钟内人手接触污染布和纸可被传染

即使病毒量大时病毒在手上存活时间也少于5分钟，但此期间可能导致间接接触传播

 

流感病毒生存适宜温度和湿度

 

适宜湿度 35-40%

适宜温度 28C°(82F)

 

为什么流感病毒多变？

 

因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的

抗原漂移(antigenic drift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗的原因。

抗原转换(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型：大流行。

 

 

甲型H1N1流感:物种之间的传播，可能在猪体内重新组合

 

历史上抗原转换曾造成人类流感大流行

 

如果人流感病毒和禽、猪流感病毒经过抗原转换形成新的人类流感病毒毒株，就可以在人与人之间传播。人群对这种新的病毒毒株没有免疫力。

本次北美发现的A/H1N1病毒具有来自猪、禽类和人类的基因片段

目前没有证据表明这种病毒在猪之间传播或者由猪传播到人,也没有证据显示食用经过加工的猪肉或其它猪产品可导致人类感染。

 

 

历史背景：流感在美国

1976年猪流感在美国新泽西州迪克斯堡爆发，导致超过200人感染，其中数人病情严重，一人死亡

超过四千万人接种流感疫苗

因接种疫苗造成了500多例格-巴二氏综合征（一种严重的神经麻痹）疫苗计划被迫停止。

30人直接死于接种疫苗的副作用

 

1988年九月，威斯康辛州一位健康孕妇感染猪流感，并发肺炎住院，8天后死亡。

2005年12月到2009年2月间，美国收到十个州12人感染猪流感的传染病报告。

 

甲型H1N1流感流行现状：美国

 

自2009年3月到5月2日，共确诊160例病例，分布在21个州，其中1例死亡。

首例死亡病例是来自墨西哥的22个月大的小孩，死于休斯顿地区的一家医院。

现有5例住院（3例在加州，2例在田纳西）

 

初步检测，所有确诊病例的病毒具有相同遗传类型

这是一种新型的甲型A/H1N1流感病毒，以前在人和猪身上没有发现过

从美国病人体内分离出来的病毒和从墨西哥爆发地来的样本病毒一致

 

 

美国疾病预防和控制中心已经确定这种新型病毒具有传染性，可以在人际间传播。

这种新型病毒含有来自4种不同流感类型的基因片段:

• 北美猪流感,
• 北美禽流感,
• 北美人流感,
• 欧、亚猪流感

美国CDC国家战略储备局正在发放四分之一的下列战略储备物资

• 抗病毒药物
• 个人防护装备
• 呼吸道防护设备

美国总统奥巴马已经向议会请求额外拨款15亿美元来对抗这种新型流感。

2009年4月27日,美国疾病预防控制中心发出旅行建议：敦促人们没有必要不要去墨西哥

 

 

据美国《发病率与死亡率周报》 2009年4月28日 / 58(快讯);1-3

 

• 分析64个病例中47例已知年龄的病人,
• 中位年龄：16岁 (范围: 3-81 岁), 其中81%（38例）的病人年龄少于18 岁;
• 51% 的病例是男性.
• 25例病例有明确发病时间：在3月28日至4月25日之间，五例已住院。
• 14例有明确的旅游史,
  • 其中3例去过墨西哥;
  • 47例中40例 (85%) 没有明确的旅行史，也无与已确诊病人接触史

据美国《发病率与死亡率周报》 2009年4月28日 / 58(快讯);1-3

• 分析64个病例中47例已知年龄的病人,
• 中位年龄：16岁 (范围: 3-81 岁), 其中81%（38例）的病人年龄少于18 岁;
• 51% 的病例是男性.
• 25例病例有明确发病时间：在3月28日至4月25日之间，五例已住院。
• 14例有明确的旅游史,
  • 其中3例去过墨西哥;
  • 47例中40例 (85%) 没有明确的旅行史，也无与已确诊病人接触史

 

据美国《发病率与死亡率周报》 April 30, 2009 / 58(Dispatch);1-3

纽约市某中学：2，686学生，228教职员工

4/23-24：222名学生到校诊所看病后回家，4/26-28:确诊病例：44

4/27:卫生局电话调查44名确诊病人：

• 中位年龄：15岁（范围：14-21岁）
• 除一21岁老师外均为学生，70%（31/44)为女性
• 68%(30)白人，16%（7）西班牙裔；5%（2）黑人，
• 44人在发病前一周都没有去过加州，德州或墨西哥

 

 

 

甲型H1N1流感流行现状：墨西哥

 

据WHO（5/2)，397例实验室确诊病例，16例死亡。

据墨西哥卫生部，截至4/28,32州中31个共有约 2,498 疑似病例,165例死亡，1311人因肺炎住院

2009/4/13，在Oaxaca首例确诊：女，死于肺炎

墨西哥市: 超过854例肺炎, 其中59人致死

San Luis Potosi: 24个病例，其中3人死亡

甲型H1N1流感在墨西哥市爆发促使国家卫生部长关闭墨西哥市所有学校，建议学生和成人避免到拥挤的公共场所和参加大型集会

 

美国疾病预防控制中心初步分析14例取自墨西哥重病人的样本，发现其中7例含有与感染美国病人的病毒相同的病毒基因片段混合物。

加拿大国家实验室在18个墨西哥病人的样本中分离出甲型H1N1流感病毒, 其中12个样本的病毒在遗传性质上与来自加利福尼亚的流感病毒一致。

在墨西哥流行的新型流感病毒首先攻击健康的青壮年, (20-50 岁) 这点与典型的季节性流感不同，其主要影响幼童和老人。

 

据美国《发病率与死亡率周报》 April 30, 2009 / 58(Dispatch);1-3

2009年3月和4月上旬，墨西哥发生呼吸道疾病暴发

4/12： Veracruz 州一小型社区发生呼吸道疾病暴发

4/23:数例严重呼吸道病人确诊为甲型H1N1流感，基因序列分析发现病毒与美国加州2病孩感染病毒一致

3/1-4/30:1918疑似病例，其中286可能病例，97确诊病例

 

据美国《发病率与死亡率周报》 April 30, 2009 / 58(Dispatch);1-3

在24例有人口学和临床资料的确诊病例中：

• 83%（20）住院治疗，3例门诊治疗，1例没看病
• 年龄在1-59岁之间，79% 5-59岁
• 62%（15）为女性

 

 

甲型H1N1流感流行现状：全球

 

据世界卫生组织，截至北京时间５月２日:

全世界已经有１6个国家和地区共发现甲型Ｈ１Ｎ１流感确诊病例６58例；

因感染甲型Ｈ１Ｎ１流感死亡病例１７例，其中墨西哥１６例，美国１例。

 

4月25日，根据《国际卫生条例（2005）》，WHO宣布人感染甲型H1N1流感疫情是"国际关注的突发公共卫生事件"

在三天内(4/27,4/29)二次提高流行性感冒（简称"流感"）大流行的警告级别，从第三级提升第五级，

警告级别5级的特点是在世界卫生组织的一个区域内至少有两个国家已经发生病毒的人际传播。

这是一个强烈的信号，表明流感大流行迫在眉睫，有计划地部署战前的组织、交流和实施等缓解措施的时间已经不多了。

 

 

 

甲型H1N1流行性感冒传播途径

 

通过与患有甲型H1N1流感的人直接接触

人际间的甲型H1N1流感传播已有记载，与季节性流感的传播方式一样, 通过被感染者的咳嗽或者打喷嚏来传播

可能通过与被感染的猪接触或者与被猪流感病毒污染的环境接触，目前尚无证据

 

 

甲型H1N1流行性感冒诊断标准：医生

 

中国卫生部甲型H1N1流感诊断标准：

1．医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。

2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

 

中国卫生部甲型H1N1流感诊断标准：

3．临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。

4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为甲型H1N1流感

 

• 甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。
• 对于确诊的甲型H1N1流感感染的病例，其感染期为疾病发作前1天至发作后7天。
• 密切接触 为在确诊为A型猪流感感染者的感染期内，与其有不超过6英尺（约1.8米）距离的接触。
• 急性呼吸疾病 指最近有以下症状中至少两项出现：

流鼻涕，鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽（可能伴有或不伴有发热）

• 高危人群：A型猪流感并发症的高危人群的定义与季节性流感的定义相同。

 

甲型H1N1流行性感冒诊断标准和指南：医生

 

医务人员应当考虑到甲型H1N1流感的可能性如果病人表现为发热性呼吸系统疾病，尤其是当病人有以下特点：

• 局住在有确诊的甲型H1N1流感病例的区域或
• 曾去过有确诊的甲型H1N1流感病例的地区或
• 与来自上述区域的病人在其发生症状前七天内接触过。

 

如果疑似甲型H1N1流感，临床医生必须用呼吸道拭子采取鼻咽部样本送检。

• 采样之后，临床医生必须联系国家或者当地的卫生防疫部门帮助运输并且在国家的卫生防疫实验室及时做出检验诊断。

 

症状：

• 流行性感冒样病：
  • 发热、咳嗽、咽喉疼痛、流鼻涕、头疼、肌肉疼。有些病例会出现呕吐和腹泻（这几例是在2009年三月下旬至四月中旬发病）
• 有严重呼吸系统病变的病例，需要住院治疗，可能是致命性的：
  • 需要考虑伴随甲型H1N1流感病毒感染的侵袭性细菌感染以及潜在的慢性疾病恶化的可能

确诊或者疑似感染了甲型H1N1流感病毒的非住院治疗病人建议在其症状产生后呆在家中

 

治疗指南：医生

 

目前没有疫苗

用于治疗或者预防感染的抗病毒药物：

• 奥赛米韦（达菲）Oseltamivir (Tamiflu) 以及
• 扎那米韦（瑞乐沙）Zanamivir (Relenza)

使用抗病毒药物可以缓解病情，加速康复

它们也可以防止严重的流感并发症。

要防止滥用

在发病后尽快使用(症状出现起两天内)抗病毒药物效果最好

警告！不要给确诊或是疑似感染甲型H1N1流感病毒的儿童或者青少年（18岁以下）用阿司匹林（乙酰水杨酸）或者含有阿司匹林的产品（例如碱式水杨酸铋，又名次水杨酸铋）,这可能导致一种罕见的严重疾病：雷耶氏综合症（Reye's syndrome）。建议使用其他退热药物来缓解发热症状，比如对乙酰氨基酚或者是非类固醇类的抗炎药 。

 

 

用药指南：医生

 

2009年4月27日，美国食品及药物管理局发布抗病毒药物的紧急情况使用授权以对抗甲型H1N1流感的爆发。

抗病毒药物的紧急情况使用授权是应对措施的一部分：

• 达菲（Tamiflu）：允许将达菲用于1岁以下儿童流行性感冒的预防和治疗，并对1岁以上儿童提供可供选择的推荐剂量。 现在达菲已经被FDA批准用于1岁以及上患者流行性感冒的预防和治疗。
• 达菲（Tamiflu）和瑞乐沙(Relenza)：允许这两种药物在人群中大规模分发而不用遵从美国联邦政府的标签要求（否则分发药物需遵从此规定），并允许伴有手写的紧急使用该药物的说

 

 

生物安全指南：实验室人员

 

对于来自于疑似甲型H1N1流感病毒感染者的临床样本的检验工作应当在生物安全二级实验室（BSL-2）中进行。

• 所有样本的操作都应在生物安全橱（biosafety cabinet, BSC）中进行

来自于疑似的甲型H1N1流感病毒感染者的临床样本的病毒分离操作应在生物安全二级实验室（BSL-2）以生物安全三级（BSL-3）操作标准进行。

 

其他的预防措施包括：

• 建议使用个人防护装备（基于特定危险点的风险评估 ）
• 呼吸保护：合适度测定为N95呼吸面罩或者是更高级别的放护
• 鞋套
• 前部密封的防护服
• 双层手套
• 护目装备（护目镜或者面罩）

垃圾 处理

• 所有的垃圾处理步骤都应该遵从标准实验室操作程序的条款

 

合适的消毒剂配方

• 70%乙醇
• 5%来苏儿
• 10%漂泊剂

所有操作人员都应该自己监察是否有发热或其他症状。甲型H1N1流感症状包括腹泻、头疼、流鼻涕和肌肉疼痛。出现以上任何症状都应立即报告你的主管。

如果无保护地暴露于甲型H1N1流感病人的临床材料或活病毒，或发现防护装置有裂口的操作人员，应考虑在暴露后使用7天抗病毒药瑞乐沙或达菲来进行化学预防。

 

2009年4月27日，美国食品及药物管理局发布病毒诊断检测的紧急情况使用授权以对抗甲型H1N1流感的爆发。

紧急情况诊断检测使用授权是应对措施的一部分：

• 诊断测试：允许CDC向公共卫生和其他符合要求，具备仪器和人力的实验室提供rRT-PCR甲型H1N1流感嵌板诊断测试，用以完成和解释测试结果。

 

 

自我防护指南：公众

咳嗽或打喷嚏时用纸巾捂住口鼻

• 使用后将纸巾丢弃

用水和肥皂认真洗手

• 特别是在咳嗽或打喷嚏以后

或用含有酒精的洗手液清洗双手

避免与病人有密切接触

未经清洗的手不要触碰眼睛、鼻子和嘴

如果得了流行性感冒，呆在家里不要去工作或去学校，尽量减少与人的接触，以免传染他人。

 

其他保护措施

 

基本概念：隔离、检疫、社会距离

• 隔离（Isolation）：将出现症状的病人隔离于家中或医院中，使得他们不会感染其他人。
• 检疫（Quarantine）: 指将可能曾经暴露于感染者的无症状者隔离于社区内观察一段时间，使之远离人群循环。
• 社会距离（Social-Distancing）: 指非检疫的措施用于减少人与人的接触。例如关闭学校或禁止大规模集会。

 

对涉及在悬浮微粒环境下的工作人员, CDC临时建议：

• 在有悬浮微粒环境下（例如收集医疗标本，气管内插管，雾化治疗，气管镜以及紧急插管复苏和心肺复苏）工作的人员，在接触可疑或确诊的甲型H1N1流感病毒时，需要戴合适的经过检验的N95口罩
• 这种病毒的传播方式还有待确定。因此，为可疑或确诊的甲型H1N1流感病人提供直接医疗服务的人员在进入病人的房间时，需要戴合适的经过检验的N95口罩，
• 使用呼吸机需要遵循美国职业安全和健康管理局（OSHA）的规定。

• 医疗场所的感染控制：
• 对于可疑或确诊病人，要隔离在单间，病房门要关紧。如果条件允许，隔离在负压病房，每小时换气频率为6到12次。病房空气可直接排出或用高效特殊空气过滤器过滤之后再回输到病房。进行抽吸、气管镜以及插管的时候，要在特殊的负压治疗室中进行。
• 病人走出病房要戴外科口罩，要勤洗手，养成卫生好习惯。病人的口杯和其他用品要经肥皂和水清洗之后才能给另一个病人使用。常规的在流感季节使用的清洁和消毒措施适用目前控制甲型H1N1流感流行。

医疗场所的感染控制：

在所有的医疗活动中都应执行标准的防护措施，直到发病7天后或症状消失。在脱掉手套和其他器具，以及在接触任何呼吸道分泌物之后，都应用肥皂和水或手清洁剂来洗手。

在提供医疗服务或收集可疑病人或确诊病人的标本时，工作人员要戴一次性的无菌手套，穿防护服，戴防护镜保护眼结膜。

 

 

防护面罩种类

 

外科口罩

• 容易获取，常用于外科手术和其他医学检查操作

高滤过性呼吸面罩

• 是一种特殊的具有微结构的过滤盘，将大于0.3微米的颗粒挡掉。这些口罩又可以进一步分为以下几类：
  • 防油的
  • 抗油性的
  • 不抗油的
• 抗油性越强的面罩防护功能越好

 

防护面罩的过滤效果在面罩边用数字标明。如N95口罩可以在正常的呼吸过程中将大于0.3微米的颗粒过滤掉，有效率达95%。

新一代防护面罩使用纳米技术，能够将小至0.027微米的颗粒过滤掉。

 

 

小结

 

WHO将大流行警告水平提升到5级，表明已有大的聚集暴发，即持续2-4周有20-50病例，但人际间传播还局限在一定区域。

截至5/2,全球16个国家和地区，658个确诊病例，死亡17例，病死率小于3% （2.6%）。

全球34个国家有2808疑似病例，死亡156，病死率5.5%。

1318住院病例。

美国的流行病学调查资料：

• 中位年龄16岁（3-81岁）
• 超过80%在18岁以下
• 男女比例：2：3

墨西哥病人主要是健康的青壮年，20-50岁

墨西哥和美国等在死亡率上存在很大的差别

对该病目前还没有疫苗

对该病目前有两种药：达菲和瑞乐沙

美国、中国和欧洲各国都建议除非必要避免到疫区旅游。

 

 

结论和建议：不能松懈

历史上流感大流行的经验教训告诉我们：大流感的第二冲击波造成的死亡人数远比第一冲击波多。主要死因是：

• 原发性病毒性肺炎
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• 继发性细菌感染，尤其是肺炎

好消息是：与过去相比，现在我们有抗病毒药物和抗菌素（治疗继发性细菌感染）

尽管十分困难，但还是有望在大流感第二冲击波来临前研制出应对该病的疫苗并生产出足够的数量。

 

 

 

 

结论和建议：做最坏的打算

 

• 绝大多数人对甲型H1N1流感病毒没有免疫力，随着大流感继续蔓延，在今后的几天，几周里，我们将会看到更多病例，更多住院病人，更多病死。
• 因此，我们要做最坏的打算，每个地区都要：
  • 加强对该病和病毒学的监测
  • 从个方面做好接受和护理大量重病人的准备，计划妥善处理可以在家志愿自我隔离的轻病人
  • 各类医疗机构包括医院要把重心放在建设接受和护理大量病人的能力上并做好院内感染的预防和控制。
  • 普通民众要关注流感大流行的进展，通过平衡饮食，锻炼，戒烟禁酒好心态来管理和促进自己的健康，认真遵循医护和公共卫生专业人员的相关建议，不要轻信各种流言。

结论和建议：做好打持久战的准备

 

在北半球流感病毒的传播通常会在五月初停止。然而，在1957年流感大流行时，夏天也有以年轻病例为主的散在暴发。

因此，这次流感大流行第一冲击波很可能在3到5周内在北美衰退，因为流感病毒不能在高湿高温下存活。

第二冲击波将会以高致病性的特征在秋天重新出现在北半球

将会在澳大利亚和新西兰等地持续散在暴发。

 

结论和建议：关闭边境/限制旅行效果不大

• 目前甲型H1N1流感已经跨越国境和洲界。关闭边境和限制旅行已经意义不大，不能改变流感大流行的进程。
• 2003年防控SARS的经验告诉我们关闭边境和限制旅行的效果不大：
  • 中国在机场，火车站，交通要道设关筛查发热病人。筛查了1，400万人只查出12个SARS可能病例。
  • 新加坡筛查了近50万飞机乘客，没有查出一个SARS病例。
  • 因此，被动监测方法即鼓励有症状的人自愿报告仍然是很重要的防控措施。

 

 

结论和建议：关闭学校要慎重

 

 

• 没有充分理由关闭学校只能达到延缓疾病扩散时间的目的，当学校重新开放时（学校不可能无限期关闭），流感还会继续传播，因此，关闭学校要慎重。
• 关闭学校将会给家长，尤其是单亲家庭带来不可承受的压力，对经济也是毁灭性的打击，因为孩子需要人照料。
• 只有在确认有大的聚集性甲型H1N1流感暴发后关闭学校才是合适的。这时大量学生因病缺课，大量老师因病缺勤本身就足以支持关闭学校。

 

 

 

结论和建议：健康教育健康管理是最重要的武器

 

全球协调有组织地研制甲型H1N1流感疫苗应该是目前流感疫苗研制的重点。

因为加拿大和美国有许多确诊病例没有到过墨西哥，而北美三国均有人际间传播的报道，应该将此次流行称为"北美甲型H1N1流感"流行。

教育和管理医生和其他人员避免滥用对甲型H1N1流感病毒有效的抗病毒药物应该是应对这次流感大流行的一个重点。

在没有有效的疫苗之前和没有足够的有效疫苗及没有有效的全民接种保护机制之前，健康教育和健康管理仍然是最好的疫苗。将甲型H1N1流感疫情和防护知识交给民众帮助他们自我管理好健康在今天仍然是群体防御全球大流行的最重要的武器之一。

>>洛阳生活信息点评网：http://luoyanglife.com/  >>洛阳生活论坛：http://bbs.luoyanglife.com/ >>>>一句话而已：http://log-by-me.blogspot.com/

 

谢谢

 

中国翻译更新团队成员（北京协和医学院）

翻译：杨莹韵、范思远、吕倩雯、黄婧、

江怡、赵自然、陆夏、张冰清、孙蒙清

校对：杨莹韵、黄婧、吕倩雯、张冰清

终审和内容调整更新：黄建始

2009年5月3日16时